Anmeldeformular für Klientinnen und Klienten

Personalien

Rechtliche Angaben

Notfallkontakt (bitte angeben)

Abrechnung & Versicherung

Gesundheitliche Angaben

(komplementärtherapeutischer Kontext – KT OdA)

Die folgenden Angaben dienen der sicheren und fachgerechten komplementärtherapeutischen Begleitung.

Hinweis:

Die komplementärtherapeutische Begleitung erfolgt ergänzend und ressourcenorientiert. Sie ersetzt keine ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung.

• die für die Versicherungsdeckung, allfällige Kostengutsprachen sowie die Rechnungsstellung erforderlichen Daten bei meinem Krankenversicherer einzuholen und zu übermitteln;

• im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit nach vorgängiger Information und mit meiner Zustimmung notwendige medizinische Auskünfte mit beteiligten Fachpersonen auszutauschen, sofern und soweit dies für die komplementärtherapeutische Begleitung erforderlich ist. Der Austausch erfolgt ausschliesslich zweckgebunden und beschränkt sich auf die hierfür erforderlichen Informationen.

Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.

Ich (bzw. meine gesetzliche Vertretung) bestätige mit meiner Unterschrift, dass die oben gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgetreu sind.

Honorar, Abmeldung & Zahlungsbedingungen

Das Honorar wird gemäss Tarif 590 (KomplementärTherapie) abgerechnet.

Die Rechnungsstellung erfolgt elektronisch via Healthapp.

Die Abklärung der Kostenübernahme durch die Zusatzversicherung liegt in der Verantwortung der Klientin / des Klienten. Rückforderungsbelege werden selbstständig bei der Zusatzversicherung eingereicht.

Termine, die nicht mindestens 24 Stunden im Voraus abgesagt werden, können in Rechnung gestellt werden.

Datenschutz

Gesundheitsdaten werden vertraulich behandelt und gemäss berufsüblichen Vorgaben aufbewahrt.

Sie können das Formular vorab online ausfüllen.

Alternativ stelle ich Ihnen das Formular bei Ihrem Termin in der Praxis zur Verfügung.